I-              L’organisation du dépistage

Def de l’OMS : le dépistage est «  tout acte destiné à diminuer la prévalence d’une maladie dans une population en réduisant l’évolution et la durée ».

Il s’agit donc, par le dépistage, d’identifier au sein d’une population apparemment en bonne santé une maladie déterminée en procédant à des tests répondant à un certain nombre de critère qui sont acceptés par les médecins, notamment sécurité pour la personne, validité scientifique des tests, simplicité d’utilisation, acceptabilité pour la population et le coût d’une opération de dépistage.

La conférence nationale de santé propose des priorités en matière de politique de santé publique et propose des orientations pour la prise en charge des soins.

Au vu des conclusions de cette conférence des programmes de dépistage organisé de maladie aux conséquences mortelles évitables sont mises en œuvre ds des conditions fixées par voie règlementaire.

La liste de ces programmes est fixée par arrêté des ministres compétents : ministre chargé de la santé et ministre chargé de la santé, et cela après avis de 2 organismes : agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé et de la caisse nationale de l’assurance des travailleurs salariés.

Les professionnels et organismes qui souhaitent participer à la réalisation de ces programmes s’engagent contractuellement auprès des organismes des assurances maladies sur la base d’une convention type qui est fixée par arrêté interministériel. Ds cet engagement il s’agit de respecter certaines conditions concernant l’information des patients, qualité des examens, au suivi des personnes et cela dans le respect de cette loi du 6 janvier 1978 relative à l’information aux fichiers et aux libertés.

II-             Le dépistage du cancer

A-            Les mesures prises par la France

1° Présentation

Depuis les années 1960 des mesures ont été prises par les pouvoirs publics pour favoriser le dépistage du cancer devenu la 1ere cause de mortalité.

Ces mesures de dépistage consistent à favoriser des actions concrètes par des campagnes d’info destinées à inciter une catégorie de la population à se prêter à des examens dont certains sont pris en charge par la collectivité.

A l’échelon de la collectivité nationale le choix a été fait en matière de dépistage du cancer d’intervenir en aidant des associations qui ont pour rôle pp voir exclusif de dépistage plutôt que par des actions directes de l’Etat.

C’est la caisse national d’assurance maladie (CNAM) qui a pris les premières initiatives en lançant des expériences pâlottes ds un certain nbr de département notamment pr le dépistage du cancer du sein.

Un comité national de pilotage réunit les organismes administratifs chargés de la lutte contre le cancer avec la caisse nationale d’assurance maladie, avec des représentants des professionnels de santé et des représentants des usagers. Ce comité est chargé de définir les obj en matière de dépistage systématique et notamment du cancer du sein, d’orienter la politique du dépistage, de rendre les pratiques homogènes et d’évaluer l’action entreprise.

Ce comité national de pilotage a établi un cahier des charges qui définit des modalités d’exigence de qualité notamment ne ce qui concerne la réalisation et l’interprétation des examens.

Ce comité a aussi pr fct de diffuser des recommandations de bonne pratique. La caisse national d’assurance maladie exerce par ailleurs une mission propre de dépistage par le biais du fonds national de prévention d’éducation et d’information sanitaire qui dvp chaque année des actions nationales et locales de prévention.

Notamment des actions de sensibilisation, ds les écoles, milieux déterminés…

En matière de dépistage, certaines associations jouent également un rôle ipt et tel est le cas et tel est le cas de la Ligue nationale contre le Cancer crée en 1918 et reconnu presque immédiatement d’utilité publique.

La ligue est elle même une fédération d’association.

2° Politique de dépistage à l’échelon local

Cette politique est organisée ds le cadre du département. Au départ, la responsabilité de cette politique incombe à l’Etat.

Un décret de 1965 prévoit que la lutte contre le cancer organisée dans le cadre du service départemental d’hygiène sociale comporte le dépistage des infections pré cancéreuses et des lésions cancéreuses en liaison avec les organismes chargés d’effectuer des examens de santé.

Ce dépistage est effectué ds des centres de consultation. Les dépenses afférentes à la lutte contre le cancer comprennent d’abord les dépenses de fonctionnement et les dépenses courantes de ces centres de consultation gérés par le dptm.

Ces dépenses comprennent ensuite les vacations des médecins qui assurent les consultations. Ces dépenses comprennent encore la rémunération, les frais de déplacement, les infirmières, des assistantes sociales, des auxiliaires…

La loi du 22 juillet 1983 complétant la loi du 7 janv 83 sur la répartition de compétence apporte un changement en transférant un certain nombre de compétences détenues jusque là par l’Etat au département.

En matière d’action sanitaire c’est la collectivité départementale qui est fort logiquement la pp bénéficiaire de ces transferts et notamment la loi de 1983 dispose que le département est responsable de la lutte contre le cancer organisée pour exercer le dépistage précoce des infections cancéreuses et après le traitement la surveillance des anciens malades.

C’est au dptm qu’il incombe d’organiser le dépistage et donc de prendre à leur charge les frais occasionnés par ce dernier. La solution de 1983 n’est pas apparu très satisfaisante et c’est pourquoi il y a eu une recentralisation partielle en 2004.

3° Les plans cancer

A l’heure actuelle, 2plans cancer se sont succédé :

-                2003/2007 : un chantier de lutte contre le cancer a été ouvert en 2002 à

l’initiative du pdt de la République, Chirac.

Un plan stratégique sur 5 ans a été arrêté : but unique=> vaincre la maladie et se battre pour la vie.

6 chapitres opérationnels :

Prévenir, dépister, soigner, accompagner, enseigner, comprendre et découvrir

Prévenir : en terme de prévention, l’objectif était de rattraper le retard pris. En effet, un certain nombre de cancer peuvent être évité en limitant les agressions contre nos organismes. Ces agressions sont la csq de nos comportements. « fumer, boire à l’excès, exposer un jeune enfant au soleil sans protection, ne pas assez manger de fruits et légumes, le fait de bouger évite aussi les cancers » .

Le thé vert a une action anti cancérigène effective.

Ces agressions viennent aussi de notre environnement, par ex : le tabagisme passif, de même côtoyer des matières cancérigènes dans son travail : l’amiante, respirer un air pollué par des agents potentiellement cancérigènes comme les produits chimiques.

Dépistage : le plan retenait 5 objectifs :

- généraliser le dépistage organisé du cancer du sein

- favoriser le dépistage individuel du cancer du col de l’utérus

- favoriser le dvp du dépistage du cancer du colon

- améliorer les conditions de détection précoce du mélanome (cancer de la peau)

- garantir l’accès aux tests de prédisposition génétique des formes familiales de cancer

Soigner : soin de meilleure qualité. Plusieurs types de mesures étaient prévues par ce plan :

-                coordonner systématiquement les soins en ville et à l’hôpital autour du patient

-                donner l’accès à l’info pr que les patients qui le souhaitent puissent être acteur de leur combat contre la maladie

-                être plus attentif aux personnes malades et à leurs attentes

-                offrir l’accès le plus large à l’innovation diagnostique et thérapeutique

Bien que l’on puisse concevoir des obligations sans sanction, néanmoins, l’existence de ces dernières est une condition de l’efficacité des obligations.

Une autre csq peut découler de l’obligation et pourrait être considéré comme une contrepartie de l’obligation : la responsabilité.

Ds la mesure où il existe un fondement légal à l’obligation de vaccination, il existe un moyen simple de sanctionner l’obligation, c’est le refus d’inscription des enfants non vaccinés dans un établissement scolaire, qu’il soit public ou privé.

C’est-ce que le CE a reconnu dans une décision ipt rendue en Ass Plénière le 4 juillet 1958 Graff et Epoux Reyes, selon cette décision, la décision de refus d’admission d’un enfant, dans un établissement scolaire pour cause de non-vaccination, relève de la police  sanitaire.

Il en résulte, s’agissant d’une mesure de police, que, les élèves ou leurs parents ne peuvent se prévaloir d’aucuns droit acquis notamment ds le cas où une autorisation de fréquentation scolaire aurait été délivrée en méconnaissance de le réglementation relative aux vaccinations obligatoires et ou cette autorisation serait révoquée dès lors qu’on contrôle médical aurait fait apparaître que l’enfant n’était pas vacciné ou ne justifiait pas d’une contre-indication d’ordre médical à la vaccination obligatoire non effectuée.

La contre-indication d’ordre médical est l’exception qui est précisément prévue, l’enfant pouvant être inscrit dans un établissement scolaire, sans avoir été vacciné s’il justifie d’une contre-indication médicale.

Le juge a décidé que «  le législateur a entendu subordonner, dans l’intérêt de la protection de la santé publique, l’admission des enfants dans tout établissement scolaire public ou privé, ainsi d’ailleurs que dans toute autre collectivité d’enfant, à la justification que les intéressés ont satisfait aux prescriptions ainsi édictées».

Il en résulte, que les parents doivent justifier soit de la vaccination, soit d’une contre indication médicale, et c’est seulement s’il n’est justifié ni de l’une ni de l’autre que l’admission peut être refusée ou que l’exclusion peut être prononcée.

(peut = doit)

CE 16 Octobre 1960 Epoux Gachet

Encore faut il qu’il existe bien une contre-indication médicale.

Ex : selon le JA, ds le cas où le médecin départemental responsable de la protection maternelle et infantile est des actions sanitaires.

En 1983 les dptm étaient responsables des vaccinations, et on s’est aperçu que ce n’était pas une bonne chose. Du fait des risques de pandémie, il y a des domaines ds lesquels, l’État est irremplaçable.

Ds le cas ou le médecin départemental a procédé à un examen d’un enfant, inscrit dans une crèche gérée par une association et a constaté que cet enfant ne présentait aucune contre-indication médicale à la vaccination, le seul certificat établit par le médecin traitant de l’enfant, antérieurement à l’examen de ce dernier par le médecin départemental, certificat qui se borne à attester l’existence d’une contre-indication, ce certificat ne peut pas faire échec à la constations effectué par le médecin départemental.

Par suite, ds ce cas, le médecin départemental, peut, sans illégalité subordonner l’admission de l’enfant à la crèche à l’administration préalable des vaccinations obligatoires prévues par les dispositions législatives.

CE 29 juillet 1994 Courty

En revanche, le président du Conseil Général ne tient d’aucunes disposition législative le pouvoir d’édicter une réglementation subordonnant l’admission des enfants dans les crèches à des vaccinations que le législateur n’a pas rendu obligatoire.

Par suite, un arrêté d’un pdt de CG décidant que les enfants accueillis, notamment ds les crèches, devait recevoir, outre les vaccinations obligatoires, les vaccinations contre la coqueluche et la rougeole.

L’arrêté est illégal et par csq le médecin départemental ne peut pas légalement se fonder sur cette dispo pour subordonner l’admission d’un enfant à la crèche à sa vaccination contre la coqueluche et la rougeole.

CE 29 juillet 9194 Courty

Par ailleurs, si l’autorité règlementaire peut, en cas de contre-indication médicale, dispenser des vaccinations obligatoires, les enfants, pour leur admission dans des établissements sanitaires et scolaires, afin de leur permettre un libre accès aux soins et à l’enseignement, cette dispense justifiée en ce qui concerne les établissements scolaires, tant par le caractère obligatoire de l’enseignement, que par la nécessité de permettre l’ex d’une liberté publique, cette dispense doit être limitée lorsque ne sont pas en cause les principes qui l’ont justifiée.

Ainsi, par ex, ds le cas de ce qu’on appelle les « classes de neige » selon le juge, en l’absence de dispositions règlementaires particulières, relatives au respect de l’obligation vaccinale, pour l’envoi dans les classes de neige, il appartient au chef d’établissement, et aux autorités académiques, dans l’ex de leur pouvoir sur les établissements scolaires, et compte tenu des responsabilités assurées par l’administration en cas d’accident ou d’épidémie, de prendre en ce domaine, s’il le juge nécessaire et sous le contrôle du juge, il leur appartient de prendre des dispositions plus restrictives que celles imposées pour le seul accès à l’école.

Le juge a considéré qu’‘eu égard aux risques résultant notamment de la vie en collectivité, et de la pratique d’activités sportives » l’inspecteur d’Académie a pu, sans excès de pouvoir refuser l’envoi en classe de neige d’une enfant au motif qu’elle n’avait pas subi la vaccination antitétanique.

CE 1er avril 1977 Epoux Deleersnyder

B-            Les aspects financiers des vaccinations

Ils sont de 2 ordres : – la question du remboursement.

En vertu d’un arrêté du ministre de la Santé en date du 16 septembre 2004, sont prises en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie les vaccinations contre les affections suivantes :

Coqueluche (NO), diphtérie (obligatoire), grippe (NO), Hépatite B (NO), haemophilus influenzae B (NO), infections à pneumocoque ( NO), oreillons ( NO), poliomyélithe ( O), rougeole ( NO) rubéole ( NO) tétanos , tuberculose, varicelle.

-                la question de la réparation des préjudices

Indépendamment des cas de responsabilité et en raison des limites que présente la responsabilité.

Réparation est au-delà de la responsabilité.

Compte tenu des effets préjudiciables que peut avoir une vaccination qui a été pratiquée ds des conditions normales, le légi a prévu à partir de 2002 une réparation des préjudices imputables à une vaccination obligatoire.

Selon donc, l’art L 3111-9 du code de la santé publique qui résulte de la loi du 9 aout 2004 relative à la politique de santé publique. SS préjudice des actions qui pourraient être exercées conformément au dt commun, la réparation des préjudices directement imputables à une vaccination obligatoire pratiquée ds les conditions prévues par la loi est assurée par l’office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM), des infections nosocomiales. .

L’office diligente une expertise et il procède à toute investigation qui est nécessaire dès lors qu’il y a un préjudice subi par les intéressés et sans que puisse lui être opposé le secret professionnel.

L’office présente à la victime ou aux amants droits une offre d’indemnisation présentée sur avis conforme d’une commission d’investigation. (Dessaisissement d’autorité de l’office, car elle doit demandé l’avis et le suivre)

4 types d’avis : avis spontané (caractéristiques : – prévu par aucun texte, et – libre)

avis facultatif : ( prévu par un texte, libre)

avis obligatoire : (  prévu par un texte, doit être demandé) et il peut ne pas être suivi.

Avis conforme : ( doit être demandé, doit être suivi)

L’offre indique que l’évaluation retenue pr les ≠ chefs de préjudice indiquent le montant des indemnités qui vont revenir à la victime ou à ces ayants droits.

L’acceptation de l’offre par la victime vaut transaction au sens de 2044 du CC et ds cette hypothèse l’office est s’il y a lieu subrogé dans les droits et actions de la victime contre les éventuels responsables du dommage.

En cas de rejet il y a compensation et on va dvt le juge.

La demande de la victime en vue de l’indemnisation d’un tel dommage, cette demande est adressée par lettre recommandée ac demande d’avis de réception, et elle est accompagnée d’un dossier qui indique le caractère obligatoire de la vaccination et eu égard à l’activité prof de la victime, celle-ci indique également la réalisation des injections et la nature du dommage qui est imputé à la vaccination.

L’office va accuser réception de ce dossier ; le silence gardé par l’office pendant un délai de 6 mois à compter de la date de réception du dossier complet, on peut considérer que le silence vaut rejet de la demande.

Cette commission d’indemnisation qui présente l’avis conforme est présidée par le Pdt du CA de l’ONIAM : elle comprend un mbr du CE, un représentant du directeur général de la santé, directeur général de l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, le pdt ou représentant du haut conseil de la santé publique et 3 médecins dont un doit être compétent en matière de réparation des dommages corporels.

C-           La responsabilité et le juge compétent

1°Les principes

à partir du moment où il y a acte médical il y a un risque que des dommages soient causés, si limitées que puissent parfois être ce risque.

Le risque est présent dans toute activité humaine. Le risque 0 n’existe pas et n’existera jamais.

La question devient donc de savoir s’il convient de réparer ce dommage cad s’il convient de reconnaître la responsabilité d’une personne.

une précision préalable doit être apportée en ce qui concerne le juge compétent, en effet, lorsqu’une personne publique est en cause, il paraît assez naturel que le juge compétent pour connaître de l’action intentée par cette personne soit le juge admin.

Cependant, ce dernier est également compétent pr connaître d’action en responsabilité qui sont engagés contre des personnes privées gérant un SP le plus svt ds des conditions exorbitantes du droit commun.

C’est là le résultat d’une évolution JCP logique qui est marquée notamment par cette célèbre décision 13 mai 1938 Caisse Primaire Aide et Protection, or, ds le domaine de la santé, se seront assez souvent des personnes privées de ce type qui seront mise en cause par exemple ds la décision Sir Augusto dans laquelle le CE annule le jugement d’un TA qui s’était déclaré à tort incompétent ds un litige où il avait été saisi d’une demande en responsabilité contre une crèche dans laquelle avait été effectuée une vaccination antivariolique alors que cette crèche était une association privée reconnue d’utilité publique. CE 10 nov 1967 Sir Augusto

2° Responsabilité relatifs à la vaccination non obligatoire d’une PP du fait d’une personne privée gérant un SP

Une PP du fait d’une personne privée un SP : il faut distinguer selon qu’il s’agit d’une vaccination obligatoire ou d’une vaccination non obligatoire.

S’il s’agit d’une vaccination non obligatoire se sont les règles de droit commun de la responsabilité administrative qui s’appliquent, à savoir : la responsabilité de la personne morale ne peut être engagée que si une faute a été commise soit dans l’acte médical, soit dans les conséquences de cet acte relatives à l’organisation du service.

Le juge administratif est incompétent pr connaître d’action intentée contre des personnes physiques. JA ne connaît que des cas de PM. Si la victime veut poursuivre une personne physique, par ex le médecin vaccinateur, elle doit se pourvoir devant les juridictions judiciaires.

Exemple : une enfant de 6 ans qui reçoit dans le dispensaire d’une ville des injections de vaccin anti poliomyélitique de type inactivé et 10 jours plus tard apparaît chez cette enfant une atteinte motrice des 4 membres ainsi que des muscles respiratoires, atteinte dû à un virus de poliomyélite.

L’intéressée demeure atteinte d’une quadriplégie définitive.

Sur recours des parents au nom de leur enfant, le juge relève que les faits se sont produits en 1959 antérieurement à l’entrée en vigueur de la loi de 1 er juillet 1964 ayant rendu la vaccination antipolyo obligatoire. La vaccination est dc ici non obligatoire.

Le juge déclare qu’il résulte de l’instruction et notamment du rapport circonstancié de l’expert que l’affection en cause ne peut être imputée à un risque originel du vaccin, non plus aux conditions ds lesquelles il a été administré.

Ainsi, aucune faute ne peut être relevée de ce fait la responsabilité de la colle publique ne peut pas être engagée. CE 28 janvier 1983 Melle Amblard

Juridiquement la solution retenue par le juge n’est guère contestable. On peut cependant concevoir l’amertume des parents qui avaient cru bien faire en faisant vacciner leur enfant d’autant que le vaccin existait et qu’il avait été autorisé.

Un tel sol ne peut que rendre plus prudent quand la vaccination n’est pas obligatoire.

Est-ce que le juge adopterait une solution aussi rigoureuse en cas de dommage consécutif à une vaccination qui tout en étant pas obligatoire aurait été vivement conseillée par les pvrs publics notamment ds le cadre de campagne lancée par le ministère de la Santé.

La seule solution est la responsabilité ss faute ds le domaine de la santé.

La responsabilité de l’administration a été reconnue ds l’hypothèse suivante : devant l’ampleur et la gravité des progrès de la rage le gvt a renforcé les mesures de police sanitaire à l’égard des espaces animaux atteints ou susceptibles d’être atteintes et à organiser un service de prophylaxie et de traitement de la rage chez l’homme en agréant un certain nombre de centres anti rabique. ( lutte contra la rage) et en soumettant la nomination des mbrs de ces centres à un agrément ministériel.

L’utilisation d’un nouveau vaccin iophilisé dt le ministre des Affaires sociales avaient obligé l’emploi a donné lieu à des complications neuro graves ds un nbm anormalement élevé de cas.

Malgré cela, après la survenance de ces accidents, l’admis n’a pas modifié les instructions en ce qui concerne l’emploi du vaccin, le juge a alors considéré que «  cette carence de l’admis est constitutive d’une faute de nature a engager la responsabilité de l’Etat à l’égard d’une personne à laquelle ce vaccin avait été administré. CE 4 mai 1979

Ministre de la Santé contre Gail

3° La responsabilité relative à la vaccination obligatoire, d’une personne publique ou du fait d’une personne privée gérant un SP

S’agissant des vaccinations obligatoires il convient de distinguer chronologiquement 3 étapes :

-                avant 1964, précédant la loi du 1 et juillet 1964 : le régime de la responsabilité est identique au cas précédant, responsabilité peut être engagé que si une faute peut être prouvée.

Le juge s’est rendu compte de la difficulté que pouvait représenter la preuve de cette faute pr le demandeur et du caractère choquant qu’il pouvait y avoir à traiter de la même manière des personnes ayant recouru volontairement à une vaccination et des personnes soumises à une obligation de vaccination.

C’est pourquoi il a cherché à corriger l’exigence de la preuve en recourant au système de la présomption de faute qui existait déjà en droit public.

Système de la présomption de faute ds lequel si un préjudice est invoqué et si le lien de causalité est établie, il y a responsabilité si l’administration n’arrive pas à prouver qu’elle n’a commis aucune faute.

Ce régime a été consacré par le juge ds CE Ass plénière 7 mars 1958 Secrétaire d’Etat à la santé contre Dejous

Le juge a donc consacré le pp de la responsabilité pr présomption de faute en admettant qu’un traitement qui provoque un effet tt différent de celui auquel il aurait normalement dû aboutir révèle une faute ds l’organisation ou le fonctionnement du SP médical.

De même, ds un cas où 2 enfants étaient décédés 11 jours après avoir subis au cours d’une séance de vaccination collective, organisée ds une commune les vaccinations antio varioliques, antidiphtérique et antitétanique, le juge déclare « le décès des 2enfants révèlent un fonctionnement défectueux du SP de nature à engager la responsabilité de l’administration.

CE Ass plénière 1962 Sieur Lastrajoli

Cette solution jcp ne constituait qu’une demie mesure et ds bien des situations elle ne pouvait donner satisfaction, car si l’admis pouvait prouver qu’elle n’avait commis aucune faute, même avec le système de présomption, la responsabilité ne pouvait être retenu. Tel pouvait être le cas, car certaines vaccinations, notamment antivarioliques, présente des risques intrinsèques et cela même si la vaccination a été effectuée ds les meilleures conditions.

L’étendu de la réparation depd de la richesse de la société. On est pas passé en 58 à une responsabilité ss faute. On est passé ds une période d’abondance pdt les 30 glorieuses. Une société pauvre ne peut pas réparer les dommages même si du point de vue de la justice et de l’équité il le faudait.

CE en 58 n’a pas réalisé qu’on passait ds une société d’abondance. La société peut prendre en charge la réparation des dommages, on a les moyens de financier collectivement.

C’est pr mettre fin à des situations choquantes et injustice où des familles subissaient un lourd préjudice consécutif à une vaccination obligatoire et où aucune responsabilité n’était retenu par le juge que le législateur a décidé d’intervenir.

-                loi 1er juillet 1964 : cristallisation de tte la croissance. Cette loi institue une responsabilité sans faute de l’Etat au profit des victimes de dommage de vaccination obligatoire.

Cette loi institue une responsabilité sans faute de l’Etat au profit des victimes de dommages consécutifs à des vaccinations obligatoires. La loi de 1964 exigeait que la vaccination fut effectuée « dans un centre agrée de vaccination ». il a résulté de cette exigence un double régime juridique selon que la vaccination avait été effectuée ds un centre agrée ou pas.

Ds le premier cas : ds un centre : la loi s’appliquait, l’ Etat supportait la charge de la réparation en cas de dommage avec la possibilité pour l’Etat de se retourner contre l’éventuel auteur d‘une faute qui aurait été commise.

En revanche, dès lors que la vaccination était pratiquée par un praticien privé la loi ne s’appliquait pas et l’on se retrouvait alors dans le cas de figure antérieur à la loi de 1964. CE 29 avril 1966 Penel ou CE 24 octobre 1973 Ruelle

Cette dualité de régime juridique, ac absence de réparation si la vaccination a eu lieu ds un cadre privé, était choquante. Les parents, ms certains médecins eux-mêmes aussi n’étaient pas informés de l’existence de la loi de 1964.

-                il a fallut attendre 11 ans pour qu’une loi, 26 mai 1975 supprime cette exigence du centre agrée. Art 3111-9 du code de la santé publique.

« Sans préjudice des actions qui pourraient être exercées conformément au droit commun, la réparation d’un dommage imputable directement à uen vaccination obligatoire pratiquée ds les conditions mentionnées au présent chapitre, est supporté par l’Etat. Jusqu’à concurrence de l’indemnité qu’il a payé, l’Etat est, s’il y a lieu, subrogé dans les droits et actions de la victime contre les responsables du dommage »

Il est à noté que la faute qu’aurait commise une personne en faisant vacciner son enfant à deux ans et huit mois après l’expiration de la période fixée pr la vaccination antivariolique, la faute qu’aurait commine ces personnes, n’est pas de nature à dégager ou atténuer la responsabilité de l’Etat s’il ne résulte pas de l’instruction qu’elle a soit causé, soit aggravé l’état de l’enfant. CE 10 nov 1967 Sir Augusto.

ð    pas d’exonération de l’Etat.

Les civilisations anciennes ne connaissaient ni le droit à la santé, ni les politiques de santé, mais, ceux qui le pouvaient se préoccupait de leur santé.

La Chine a développé très tôt une médecine très originale, fondée à la fois sur une connaissance des forces qui traversent le corps humain et sur une philosophie.

Les plantes ont vite servi de médicament et les racinent.

Dans la Grèce Antique, Hypocrate apparaît comme celui qui codifie un certain nombre de règle et il énonce des conseils pour soigner et la règle de base peut être résumée par la formule latine « non noceuse» = ne pas nuire.

L’Occident sera en retard dans les connaissances médicales et surtout dans les pratiques chirurgicales par rapport à d’autres peuples, notamment les Arabes.

Par la suite on cherche tout de même à améliorer les conditions de vie et c’est là qu’apparaît la prévention, elle consiste à prévenir or le verbe prévenir à une double signification.

Prévenir= alerter, mettre en garde, donner des conseils, des informations, et cela afin qu’un risque ne se réalise pas. Afin que les personnes concernées adoptent un certain comportement.

Ce verbe signifie aussi vouloir éviter un risque. Dans ce cas, et avec ce 2nd sens, les pouvoirs publics sont considérés comme devant adopter un certain nombre de mesures pour mettre en œuvre la prévention. Ces mesures peuvent être et vont être svt des mesures contraignantes.

Une politique de prévention doit donc développer simultanément ces 2 aspects et ce n’est en fait qu’à l’époque contemporaine que la prévention a acquis ces 2 caractéristiques.

La réglementation en matière sanitaire a longtemps été d’abord une police sanitaire qui cherchait à éviter la propagation de l’épidémie.

C’est ainsi que Saint Louis prend des mesures pour imposer à Paris des caniveaux d’écoulement des eaux usés ainsi qu’un réseau d’assainissement.

Autre mesure : la quarantaine ds les porte, car les épidémies arrivaient par là. Ex : les navires venant du Golf de l’Indus ac les maladies : la peste. 1347

Durée : 1 siècle environ, répandit sur tte l’Europe.

Par la suite on prendra des mesures d’hygiène publique ac un champ plus large que la police sanitaire, on va conseiller des comportements aux personnes. Ceci c’est la fin du 19e et début 20e.

Ds la 2nd moitié du 20e on arrivera à une véritable politique de prévention.

Prévention en matière de santé : La prévention est «  l’ensemble des actions, des attitudes et des comportements qui tend à éviter la survenue de maladies ou de traumatismes ou à maintenir et améliorer la santé ».

SECTION 1 : Les vaccinations

Elles sont devenues un instrument indispensable de politique sanitaire pour l’Etat.

Cette politique est récente, parce que les grandes découvertes médicales ne datent que du 19 ème siècle.

Jusque-là, ont pressent parfois que l’isolement des malades peut permettre d’éviter la contagion, ms il n’existe pas de politique de prévention, car on ne connaît pas les causes des maladies et des épidémies. (≠ épisotie : pr les animaux)

Ds le passé on en comprend pas ce qui se passe, car on n’arrive pas à penser qu’il puisse y avoir des organismes vivants, des micro-organismes qui sont invisibles à l’œil nu et qui sont à l’origine de maladies.

Pasteur et son école vont permettre de grandes découvertes médicales. Pp facteur d’amélioration en matière de médecine.

Seule exception auparavant, la découverte de la vaccine par Jenner en 1797. La vaccine est ce qui est la cause de la variole.

Certaines vaccinations vont donc être rendues obligatoires pour prévenir les maladies ou un certain nombre de maladies.

Ces vaccinations vont soulever un certain nombre de problème et de question, et même des oppositions.

Quoi qu’il en soit, qu’elles soient obligatoires ou non, il est clair que la possibilité de vacciner et d’éviter ainsi un certain nombre de maladies, cela va impliquer une certaine organisation administrative. Des structures vont être rendues indispensables.

En France, les autorités publiques vont commencer à imposer des vaccinations à partir du début du 20 ème avec la loi du 15 février 1902 : (importante)loi de prévention et d’hygiène publique, elle impose notamment au maire de déterminer les précautions à prendre pour prévenir ou faire cesser les maladies transmissibles. Ainsi que les prescriptions destinées à assurer la salubrité des maisons et de leurs dépendances et des bois privées.

Cette loi impose pour la première fois la vaccination anti variolique.

I-              EVOLUTION DE LA LISTE DES VACCINATIONS OBLIGATOIRES

Certaines vaccinations sont obligatoires pour l’ensemble de la population en raison de l’intérêt national qu’elles représentent.

D’autres vaccinations en revanche ne sont obligatoires que pour certaines catégories de population en raison de spécificités propres à ces catégories de population.

A)            Évolution des vaccinations obligatoires pour l’ensemble de la population

Les vaccinations obligatoires pr tte la population varie au fil du temps, en fonction des circonstances qui sont plus ou moins dangereuses ou favorables, et en fonction de l’état de la lutte contre un certain nombre de maladies.

a)            Les variations dans la politique de vaccination

Les dispositions relatives aux vaccinations obligatoires s’inscrivent dans une politique de prévention et de ce fait, elles peuvent être considérées aussi comme une expression du pouvoir de police qui est reconnu à certaines autorités.

En effet, la police administrative dont relèvent les vaccinations a bien pour raison d’être, pour but, de maintenir le bon ordre et de prévenir les atteintes à ce dernier.

Or, une épidémie porte atteinte à ce bon ordre.

Les vaccinations entrent dans le cadre de la police sanitaire qui est remise à des autorités de police, elles sont d’abord des autorités de police nationales.

La première autorité de police en France en matière de police administrative est le Premier Ministre car il dispose du pouvoir règlementaire et la 2nd en matière de santé est le ministre chargé de la santé.

A l’échelon local ce pouvoir incombe au préfet et ensuite au maire, mais si les mesures qui imposent une obligation de vaccination, si elles sont bien des mesures de police, l’explication tendant à cantonner ces dispositions aux seuls domaines de la police, cette explication est insuffisante.

Ajd, on peut considérer cette obligation de vaccination comme s’inscrivant dans une politique plus globale de santé publique donc l’alinéa 11 fait une obligation pour l’Etat.

Par ailleurs, et précisément, car on se trouve ds le cadre d’une politique de santé publique, la liste des vaccinations obligatoires n’est pas une liste intangible, mais va varier en fonction des exigences sanitaires. C’est ainsi que des vaccinations qui ont pu être d’intérêt public ne le sont plus aujourd’hui et l’exemple le plus caractéristique sans doute est celui de la vaccination anti variolique.

7/02

Aristote va distinguer 2 grands règnes : végétales et animales.

Fin du 17ème siècle : on trouve des organismes uni cellulaires, on découvre les protistes

Puis 19ème on va découvrir les procaryotes et les eucaryotes. Procaryotes st des organismes sans noyau, les eucaryotes ont un noyau protégé. Les bactéries vont être la 4ème catégorie

5ème catégorie : champignons

Chat         Homme

Reigne : animal     animal

Embranchement : chordés     chordés

Classe : mammifère      mammifère

Ordre : félins         primates

Famille : félidés        hominidés

Genre :  félis        homo

Espèce : catus     sapiens

La variole vient d’un virus.

Le virus a une coque la clapsyde et il ne possède pas la faculté d’auto réplication. Il a besoin d ‘un hôte pour se multiplier.

La variole, la vaccination est rendue indispensable en 1902 par le législateur en raison de la gravité des effets de la variole.

La vaccination contre la variole est sans doute la plus dangereuse, car elle peut provoquer des montées très fortes en température et elles ont des csq catastrophiques sur le cerveau.

Malgré cela, le législateur a imposé cette vaccination, car il a estimé que le bilan coût/ avantage était supérieur aux inconvénients que ça pouvait provoquer.

(1ere loi réparant une vaccination anti variolique date de 1970)

L’OMS a organisé un vaste plan de lutte contre la variole sur toute la planète par le biais de la vaccination. Cette politique a porté ses fruits au point que l’OMS a pu annoncer l’éradication de la variole tt du moins sous sa forme endémique.

S’appuyant sur ce résultat remarquable, le législateur français a suspendu l’obligation de la vaccination par la loi de 79.

Vacciner de la variole pour éviter le bio terrorisme ? débat aux E U après le 11 septembre.

D’autres vaccinations qui étaient obligatoires ne le sont plus ajd : il y avait une vaccination obligatoire contre la grippe. Un décret du 14 octobre 2006 a supprimé l’obligation de vaccination.

On ne peut pas exclure l’hypothèse que certaines vaccinations puissent devenir un jour obligatoire en raison des avantages qu’elles sont ou seront supposées apportées.

Vaccination obligatoire a diminué ms il y a aussi un autre pb : les vaccinations obligatoires portent atteinte à la liberté individuelle, les vaccinations obligatoires portent atteint à la liberté individuelle, l’intégrité de la personne et la liberté de l’enseignement.

C’est pourquoi au nom de l’une ou l’autre de ces libertés des parents refusent de faire vacciner leurs enfants non seulement pr les vaccinations conseillées et les vaccinations obligatoires.

Ce domaine de la santé est ainsi le lieu d’un conflit entre des libertés et un intérêt public. Cet intérêt public de la santé permet suffisamment ipt pour qu’il l’emporte sur les libertés ainsi mises en cause.

(Les personnes vaccinées protègent les non-vaccinées)

Étant donné qu’il s’agit d’une atteinte à une liberté, seul le législateur est juridiquement compétent pour édicter de telles restrictions.

Est illégal un arrêté du ministre de l’agriculture qui imposait la vaccination contre la typhoïde et l’hépatite B et aux volontaires féminines qui était candidats pr effectuer …

CE 1 5nov 996 Associations Liberté information santé

b)            Vaccinations obligatoires pour l’ensemble de la population

Liste aux art L 3111-1 et suivant du code de la santé publique.

1) Est d’abord obligatoire la vaccination anti- diphtérique. Cette vaccination se fait pas anatoxine ( c’est une substance qui est fabriquée par une bactérie, mais qui est dénaturée volontairement par une l’utilisation de la chaleur ou du formol. )

La toxine perd alors ces propriétés toxiques, mais elle conserve des propriétés immunisantes. Anatoxine : perte de la toxicité de la bactérie ms conservation de la propriété immunisante.

Les personnes titulaires de l’autorité parentale ou qui ont la charge de la tutelle des mineurs, ces personnes sont tenues personnellement de l’exécution de cette mesure et la justification de la vaccination doit être fournie lors de l’admission dans toute école, garderie, colo, ou autre collectivité d’enfant.

Cette vaccination doit être pratiquée avant l’âge de 18mois. (selon l’âge l’organisme réagit d’une façon ou d’une autre)

2) Tjs par anatoxine est obligatoire la vaccination anti tétanique. Doit être pratiqué en même tps et ds les mêmes conditions que la vaccination anti diphtérique.

Le fait pour un service médical hospitalier de ne pas associer un vaccin antitétanique à un sérum antitétanique n’est pas une faute lourde de nature à engager la responsabilité de l’établissement hospitalier.

CE 17 mars 1976 Société Carbonisation, entreprise et céramique

3) Obligatoire : vaccination antipoliomyélitique  sauf contre indication médicale.

Ce sont les mêmes personnes que précédemment qui st tenus personnellement de l’exécution de cette obligation.

La vaccination antipolio est effectuée soit par injection d’un vaccin inactivé soit par administration orale d’un vaccin atténué.

Les vaccins utilisés doivent avoir reçu les autorisations légales prévues.

Le juge peut retenir un lien de cause à effet entre l’effet ds le tps de la vaccination et la survenance d’une sclérose en plaque. Il y a une autonomie du droit par rapport à la santé.

B)            Vaccinations obligatoires pour certaines catégories de populations

1°Personnes et Vaccinations concernées

Le code de la santé publique énumère un certain nombre de catégories de populations soumises à des obligations particulières de vaccinations.

Une personne qui, dans un établissement ou organisme, public ou privé, de prévention ou de soin, exerce une activité professionnelle l’exposant à des risques de contaminations, cette personne doit être immunisée contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos et la polio.

De même, les personnes qui exercent un métier ds un labo d’analyse médicale, ces personnes doivent être immunisées contre la fièvre typhoïde et la loi prévoit qu’un arrêté ministériel détermine les catégories d’établissement ou d’organisme concernée.

Tout élève ou étudiant d’un établissement préparant à l’exercice des professions médicales et des autres professions de santé, dont la liste est déterminée par un arrêté du ministre chargé de la santé, et qui fait une partie de ses études dans un établissement ou organisme, public ou privé de prévention de soin doit être immunisé contre les 3 + hépatite B.

Pr ces élèves et étudiants, les établissements qui ont reçu leur inscription doivent prendre à leur charge les dépenses entrainés par ces vaccinations.

2° Le cas de la lutte contre la tuberculose

La phtisie = la tuberculose.

Le code de la santé publique ( R 3112-1) énumère une liste de personnes qui sont soumises à l’obligation de vaccination.

A l’origine, cette liste comportait les enfants de – de 6ans qui étaient accueillis dans un certain nombre d’établissements (école, crèche…)

Cette vaccination obligatoire au départ a été suspendu à partir de 2007, cette vaccination était faite par le BCG : Bacide Calmette Guérin.

La tuberculose a reculé et c’est ce qui explique que le vaccin a été suspendu en tant qu’obligation.

Par ailleurs, même quand une personne est soumise à cette obligation, l’obligation de vaccination ne joue pas ds le cas de contre indication. En particulier, pour cette vaccination, parmi les contre-indications on a des contre-indications définitives : celles qui sont liées à des déficits immunitaires congénitaux. (contracté à la naissance)

Également, contra indication définitive pr ceux atteints du VIH (virus de l’immunodéficience humaine).

Il y a des vaccinations contre indiquées. Ex : l’enfant né d’une mère infecté par le VIH.

La vaccination se fait par le BCG ms là aussi ce BCG n’a pas lieu d’être fait chez les personnes dont l’intradermoréaction est positive.

On peut être immunisé naturellement et ds ce cas pas besoin de vaccin.

La vaccination obligatoire s’applique ajd aux professions médicales et paramédicales.

( médecin, chirurgien et chirurgien dentiste, sages femmes, aides soignants, infirmiers, ergothérapeute, audioprothésiste, kiné, orthophonie, orthoptie)

D’autres maladies contre lesquels certains personnels doivent être vaccinés notamment :

le ministre de la Santé peut instituer par décret une obligation de vaccination, on dit « antityphoparatyphoïdique » contre la fièvre typhoïde qui sévit régulièrement dans certaines régions du monde, notamment ds certain territoire d’outre-mer.

Typhoïde vient du Grec : tuphos et typhos = torpeur

La fièvre typhoïde est donnée par une bactérie de type salmonelle.

Ne pas confondre fièvre typhoïde et typhus.

Le typhus est une maladie provenant des bactéries « rickettsies » ça donne les rickettsioses : une série de maladie.

Les rickettsioses st les zoonoses = maladies transmises d’animal à animal et d’animal à homme.

Les rickettsies on besoin d’un dvp intra cellulaire, la bactérie se nourrit aussi de la cellule et c’est comme ça que la maladie se dvp.

Pr que la rickettsie se propage ds le sang il y a des vecteurs : d’animal à homme. Pr le typhus le vecteur est le rat. La puce du rat est porteuse de la rickettsie et elle peut la transmettre à l’homme.

Typhus fut dévastateur, notamment le typhus exanthématique pr lequel il y a une vaccination.

Le ministre de la santé peut imposer dans certaines régions qui sont contaminés, ou du fait de certaines professions, la vaccination contre le typhus exanthématique.

Les rickettsies portent bcp de maladie.

De même, le ministre de la santé peut aussi imposer des vaccinations dans des circonstances particulières notamment en cas de guerre et en cas de calamité publique.

Elles sont d’abord définies dans le cadre de convention internationale auxquelles la France a adhéré, même si en France, certains de ces droits ont été affirmés et consacrés bien avant qu’il ne le soit à l’échelon international.

Dans ces dispositions internationales, il est dit que la santé est un droit fondamental de l’homme, c’est aussi un investissement social. Cela signifie que les gouvernements sont invités à investir dans les politiques pour la santé et dans la promotion de la santé afin d’améliorer l’état de santé de tous les citoyens. C’est un programme à réaliser.

D’autres problèmes apparaissent : le coût de la santé notamment au fur et à mesure que la population vieillit. Un certain nombre de pays ne parviennent plus ou estiment ne plus arriver à satisfaire tous ces besoins en santé. Des pays sont plutôt en régression par rapport aux recommandations (ex : GB avec le NHS qui existe depuis 1945 et apparaissait comme un progrès extraordinaire, mais aujourd’hui la GB a décidé de ne plus rembourser les coûts de santé pour les personnes de plus de 75 ans). Cela va à l’encontre des directions données par les dispositions internationales de combler les écarts de santé entre les personnes les plus démunies et les autres.

Toujours à l’échelon international, il y a eu la Déclaration d’Alma Atta qui date de 1978, une orientation a été défini qui a été à l’origine de la Charte d’Adélaïde qui a dégagé 5 domaines d’action pour la promotion de la santé :

• forger des politiques pour la santé : ces politiques doivent se caractériser par le soucis de garantir la santé et l’équité dans tous les domaines politiques et par une obligation que les États aient de rendre compte des retombées sur le plan de la santé des décisions prises dans différents secteurs ou des actions engagées.
• Le but de ces politiques de santé doit être d’instaurer un environnement propice qui permette à chacun de mener une vie saine.
• Il s’agit de rendre possible et de faciliter les choix des citoyens en faveur de la santé.
• Tout le monde est d’accord pour dire qu’il faut faire en sorte que l’environnement physique et social renforce la santé. Les textes internationaux et nationaux recommandent aux autorités publiques de s’attacher à ce que les domaines de l’agriculture, du commerce, de l’éducation, de l’industrie, des communications tiennent copte du rôle essentiel de la santé dans la définition des grandes orientations.
• créer des environnements favorables
• développer les aptitudes personnelles
• renforcer l’action communautaire
• réorienter les services de santé

La santé est aussi un très bon investissement social, un principe fondamental de justice sociale veut que chacun ait accès à tout ce qui est indispensable pour mener une vie saine et satisfaisante.

En d’autres termes, les politiques en faveur de la santé ont aussi des retombées économiques qui sont à long terme.

Par ailleurs, les inégalités face à la santé impliquent que des actions soient engagées, menées par les pouvoirs publics pour combler les écarts de santé, améliorer l’accès aux biens de santé et aux services favorables à la santé. Cela implique que l’on connaisse exactement ces inégalités de santé.

Par ailleurs, les conventions internationales insistent sur le fait que ce sont toutes les autorités publiques qui sont concernées : autorités nationales, autorités locales. Et de fait, dans un pays tel que la France, les autorités locales ont également un rôle à jouer en matière de santé. Cela renvoie à la répartition des compétences en matière de santé entre l’Etat et les collectivités territoriales.

De ce point de vue, en France, une catégorie de collectivité territoriale a été privilégiée depuis de nombreuses années. Il s’agit du département. Mais il est apparu aussi que certaines compétences en matière de santé qui avaient été décentralisées avaient donné des résultats défavorables. Et donc dans ce cas, une recentralisation était souhaitable et a été réalisée.

A l’échelon local, des autorités locales telles que l’EMER jouent dans certains cas un rôle important notamment dans ce que l’on appelle la police sanitaire. L’exercice de celle-ci soulève des difficultés juridiques puisque le maire intervient parfois au titre de la commune, mais peut aussi intervenir au titre d’agent de l’État. Cela pose des questions en termes de responsabilité.

En ce qui concerne les domaines d’actions, les conventions internationales ont mis en évidence un certain nombre de domaines prioritaires :

• La promotion de la santé des femmes. En effet, il est apparu que les femmes sont en 1ère ligne pour promouvoir la santé dans leur groupe familial et dans la société dans laquelle elle se trouve. Donc les femmes doivent, pour pouvoir participer vraiment à la promotion de la santé, avoir accès à l’information et aux réseaux de communications.
• L’alimentation et la nutrition. Le 1er objectif est d’abord dans le monde d’éliminer la faim et la malnutrition. Il est recommandé que des politiques soient menées en matière d’alimentation et de nutrition, politiques qui devraient intégrées les méthodes production et de distribution alimentaire à des prix abordables. Ces politiques qui ont un impact politique sur la santé doivent être prioritaires dans les actions des gouvernements donc, dans la plupart des pays, des objectifs sont fixés s’agissant de la nutrition et de l’alimentaire.
• Le tabac et l’alcool. Le tabagisme et l’abus d’alcool sont deux grands problèmes de santé auxquels il faut faire face et à l’égard desquels il faut élaborer des politiques contraignantes, car non seulement le tabac est directement préjudiciable à la santé du fumeur, mais on connaît aujourd’hui bien les conséquences du tabagisme passif, particulièrement pour les nourrissons, les enfants et les femmes enceintes. L’alcool entraîne pour les personnes des traumatismes physiques et psychologiques et entraîne aussi des problèmes sociaux très graves. Ce qui complique les choses dans ces 2 domaines c’est que la production et la commercialisation du tabac et de l’alcool sont des activités qui produisent des revenus importants pour les entreprises et les gouvernements par le biais des taxes.
• La mise en place d’environnements favorables. De nombreuses personnes vivent et travaillent dans des conditions préjudiciables à leur santé et sont exposées à des produits dangereux. La gestion de l’environnement doit permettre de protéger la santé des hommes des effets délétères directs ou indirects (facteur physique, chimique, biologique) et il faut tenir compte du fait que tout être humain fait partie d’un écosystème complexe.

A l’échelon national, les pouvoirs publics ont cherché depuis des années à développer une politique de santé et la plus grande difficulté au fond est d’arriver à donner une autonomie à cette politique de santé par rapport aux autres politiques.

À partir des années 1990, les programmes politiques de santé ont été organisés autour de 4 axes :

• Affirmer les droits des malades. Cette notion de « droit d’un malade » n’existait pas.
• Intensifier la prévention. Prévenir permet de ne pas avoir à soigner ensuite.
• Edifier l’hôpital de demain.
• Rénover la médecine de ville. Cela pour éviter qu’il n’y ait trop de déséquilibre.

A partir de ces 4 axes ont a défini à l’échelon national des priorités parmi lesquelles :

• La naissance d’une démocratie sanitaire
• Une nouvelle étape dans la sécurité sanitaire (cela concerne entre autres l’alimentation, les médicaments, …)
• Un exercice médical partagé (la communication entre les diverses spécialités médicales, les diverses solutions dans le monde…)
• L’accroissement du potentiel médical (cela dépend du domaine, des spécialités…)
• La rationalisation des dépenses publiques (nous sommes à un point où de toute façon il faut réduire le déficit et cela passe aussi par une diminution des dépenses de la santé)
• Solidarité internationale devant la maladie (il faut aider les pays qui en ont besoin sur un certain nombre de maladies)

La loi du 4 mars 2002 relative au droit des malades et à la qualité du système de santé a introduit dans le Code de la santé publique un chapitre intitulé « Orientation de la politique de santé ». Ces dispositions établissent une procédure que l’on peut qualifier de procédure assez solennelle d’élaboration de la politique de santé.

L’article L 1411-1 du Code de la santé dispose « la nation définit sa politique de santé selon des priorités pluriannuelles ».

La loi prévoit une évaluation de la politique de santé. Cette évaluation est faite par le Haut Conseil de la santé crée par cette loi de 2002 et la loi impose au gouvernement de remettre chaque année au parlement avant le 15 juin un rapport sur les orientations de la politique de santé qu’il retient en vu notamment de l’examen du projet de loi de finance de la sécurité sociale pour l’année suivante.

Ce rapport doit faire l’objet d’un débat au parlement.

Cette politique de santé doit dégager les objectifs et les priorités du système de santé à partir des travaux et des évaluations qui sont réalisés dans les régions et la loi du financement de la sécurité sociale est destinée à dégager les moyens de mise en oeuvre de cette politique.

Le système de santé en France s’est longtemps caractérisé par ce que l’on a pu appeler des « procédures de choix implicites », c’est à dire des choix qui ne reposaient sur aucune évaluation objective et sur aucun débat entre les différents acteurs concernés.

En d’autres termes, le choix par exemple de développer une certaine thérapeutique ou encore le choix d’implanter un équipement ou encore de créer une discipline nouvelle ou encore le choix de réorganiser un service… étaient au fond la résultante de rapports de force locaux ou nationaux ou bien encore la résultante d’équilibre entre différents pouvoirs ou encore entre les établissements hospitaliers ou encore de l’équilibre entre les organisations professionnelles, l’équilibre entre les administrations sanitaires ou enfin l’équilibre entre les organismes d’assurance maladie.

Le commissariat général du plan écrivait en 1993 dans un rapport intitulé « Santé 2010 » : « les allocations de ressources se font en général ex post pérennisant sur une base historique des dépenses de santé dont la logique est plus de financer l’offre de soin existante que de répondre aux besoins de la population ».

Depuis, le système de santé français a connu une véritable métamorphose. Cela veut dire en d’autres termes que :

• la notion d’évaluation s’est imposée,
• l’expertise s’est développée
• la rationalisation des choix.

On a développé notamment l’évaluation des stratégies thérapeutiques et des actes thérapeutiques.

Ceci a été fait d’abord par l’Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale. Elle est devenue l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Aujourd’hui il s’agit de la Haute autorité de santé qui a été créée par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie.

D’abord, on a introduit dans le Code de la sécurité sociale la notion de « références médicales ». Elles  résultent de programmes d’évaluation des stratégies diagnostiques et thérapeutiques ET elles deviennent opposables aux divers acteurs de santé notamment en vue d’une meilleure maitrise des dépenses de santé.

Dans un 2e temps, une ordonnance du 24 avril 1996 relative à la maitrise médicalisée des dépenses de soin a défini l’objet des références médicales. Il s’agit :

• d’identifier les soins et les prescriptions qui sont « médicalement inutile ou dangereux »,
• d’un point de vue positif, de retenir de bonne pratique pour garantir la qualité des soins.

La Haute autorité de santé a aujourd’hui pour missions :

• d’élaborer des guides de bons usages des soins et des recommandations de bonne pratique,
• de contribuer à la formation des professionnels de santé,
• participer au développement de l’évaluation de la qualité de la prise en charge sanitaire de la population par le système de santé.

En ce qui concerne l’évaluation des pratiques professionnelles, elles résultent d’abord et depuis longtemps du Code de déontologie médical. Selon ce Code, « les médecins ont le devoir d’entretenir et de perfectionner leurs connaissances ». Les unions de médecins qui exercent à titre libéral se sont vu confier l’organisation d’action et d’évaluation de ces pratiques.

La loi hospitalière du 31 juillet 1970 fait obligation aux établissements de santé publics ou privés *** et prévoit que les modalités d’organisation des soins et toutes actions concourant à une prise en charge des malades doivent également faire l’objet d’une évaluation afin d’en garantir la qualité et l’efficience.

La loi du 13 août 2004 a fait de l’évaluation des pratiques professionnelles une obligation à la fois pour les médecins libéraux, pour ceux du SP hospitalier et même pour ceux qui exercent dans des établissements de santé privée.

La certification des établissements de santé, l’ordonnance de 1996 a introduit dans le système de santé une procédure d’accréditation et de certification. Selon cette ordonnance, « afin d’assurer l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, tous les établissements de santé publics et privés doivent faire l’objet d’une procédure externe d’évaluation dénommé accréditation ».

La conduite de cette accréditation est confiée à la Haute autorité de santé. Depuis 2004, le terme de « certification » a remplacé celui d’ « accréditation ».

La procédure d’accréditation vise désormais exclusivement la pratique professionnelle des médecins ou des équipes médicales d’une même spécialité exerçant en établissement de santé.

Ces professionnels ou équipes de santé peuvent demander l’accréditation de leur qualité professionnelle et celle-ci vaut pour une durée de 4 ans.

Les pouvoirs publics se sont engagés également dans une politique que l’on peut qualifier de politique de réduction des risques. En effet, les problèmes de santé soulevés par plusieurs affaires (transfusion sanguine, l’hormone de croissance, l’amiante, …) ont mis en évidence l’importance d’une approche non exclusivement thérapeutique de la politique de santé.

La protection de la santé des personnes passe aujourd’hui par une réduction des risques. Ces risques résultent des produits de santé ou des actes médicaux, de l’alcoolisme, du tabagisme, de la conduite automobile. Il faut prendre en compte également des risques qui sont traditionnellement extérieurs au système de santé par exemple les risques environnementaux, professionnels, les accidents de la vie domestique.

Cette approche unitaire de la politique de santé publique ne va pas de soi. Elle se heurte à de fortes réticences, car elle élargit le champ de la santé publique et par conséquent :

• elle suscite la crainte d’un hégémonisme sanitaire,
• elle remet en cause des équilibre établit de longue date entre les acteurs de santé
• elle fait resurgir la crainte d’un nouvel hygiénisme.

Par ailleurs, on voit que les frontières administratives, juridiques qui existaient s’atténuent entre les différentes catégories de médecine comme entre les catégories de risques. Ainsi par ex, on ne distingue plus autant qu’auparavant entre les médecines du travail, scolaire, du sport, de ville.

➢  Le droit de la santé

Le droit de la santé est un droit confluant de différentes disciplines juridiques. Il est l’un de ces droits transversaux que l’on peut constater comme le droit de l’environnement, le droit de la culture c’est-à-dire un droit dans lequel la distinction entre droit public et droit privé, sans disparaître, est fortement atténué.

Le droit de la santé tire son unité de son objet et non pas du droit appliqué.

C’est pourquoi le droit de la santé, si l’on s’en tient au droit public, comporte du droit administratif, mais aussi du droit constitutionnel, du droit international et plusieurs autres droits possibles.

Le droit de la santé se décline en plusieurs applications et notamment dans le droit de la santé il faut distinguer le droit à la santé.

Le droit à la santé se rapporte à la fois à l’individu et à l’organisation sociale. C’est un droit qu’il est particulièrement difficile d’analyser, car :

• il y a une sorte d’impossibilité de réalisation de son objet (on ne peut pas arriver à ce bien-être physique, moral, sociétal…)
• il est difficile à identifier parce qu’il entretient des relations étroites avec plusieurs principes : le principe de dignité, le principe d’égalité, la liberté individuelle, le principe de responsabilité.

Quoi qu’il en soit, ce droit à la santé se trouve consacré dans un certain nombre de textes. La Déclaration universelle des droits de l’homme déclare dans son article 25-1 : « toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé ».

Mais cette DUDH n’est pas applicable directement et la formule de la DUDH est extrêmement vague, c’est une disposition programmatique et non pas normative.

En revanche, en France, il existe une disposition qui a été considérée comme purement programmatique, mais qui est aussi normative. Il s’agit du préambule de la Constitution de 1946.

Il comporte notamment un alinéa 11 qui dispose : « elle (la nation) garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs. Tout être humain qui, en raison de son age, de son état physique ou mental, de la situation économique, se trouve dans l’incapacité de travailler au droit d’obtenir de la collectivité des moyens convenables d’existence ».

Oral : le mardi 3 mai à partir de 13h30

L’alinéa 11 élargit le champ de la protection sociale et il consacre également un pp de solidarité nationale.

Ce pp de solidarité nationale est considéré en 1946 comme étant constitutif de l’ordre social et on va admettre implicitement que la protection que la collectivité va accorder à chaque individu s’intègre dans le cadre des droits de l’homme, ceci n’était pourtant pas évident du tout.

Certains ont fait valoir que cette idée de protection sociale pouvait s’alimenter d’origine ancienne et ces auteurs ont fait valoir que dès l’antiquité, des philosophes ont montré que la société avait des « responsabilités, des devoirs » en raison de l’inégalité excessive des conditions de vie.  ( ce sont des préoccupations philosophiques)

traiter de science politique, Georges Burdeau

Ces droits retrouvés ds le préambule de 46 étaient issu de la révolution française, c’était une suite logique du libéralisme politique.

L’Etat providence tel qu’on va le connaître en Occident ne s’oppose pas à l’État libéral, tout dépend par ce qu’on entend par libéralisme.

Il y a plusieurs formes, la démocratie libérale comporte 2 branches : démocratie politique s’alimente au libéralisme politique (héritage du 8ème et révolution ) et la démocratie économique et sociale qui fait partie de la démocratie libérale et pas du marxisme.

La difficulté est de tenir les 2, le CConstit a été amené à s’interroger sur la compatibilité entre 1789 et 46.

Certains auteurs  marxistes ont dit qu’il y a 1789 et 1917 qui ravise une autre étape.

La révolution : entends refonder les rapports sociaux. Ce que proclame la révolution est : l’autonomie de la volonté d’individus qui sont présumés être libres et égaux en droits.

Tout ceci conduit à supprimer les structures intermédiaires qui avaient été celles de l’ancien régime. Uen réflexion ipt aura lieu au moment de la révolution sur ce qu’on n’appelle pas encore «  la protection sociale ».

L’idée y est, l’assemblée constituante va même instituer un comité de mendicité.

Ce comité va mettre l’accent sur l’assistance que la société doit aux indigents.

12ème siècle : les enfants doivent être pris en charge par un « intermédiaire »

il est pris en charge par le groupe… s’il tombe malade le groupe s’en charge. Pb : ac la révolution on va affirmer que c’est la société qui doit prendre en charge ms ac la révolution industrielle du 19ème la société ne prendra pas en compte l’individu.

Classe sociale sacrifiée ac la révolution industrielle.

Le comité de mendicité pense qu’il y a un lien entre l’indigence et l’impossibilité de travailler et ce comité pense alors à une réforme qui consisterait à la fois à mettre en place une véritable assistance publique, mais aussi prévenir le développement de la pauvreté.

Cette prévention de la pauvreté doit se réaliser par l’extension de la propriété privée. Voilà pourquoi la devise de 1789 est liberté, égalité et propriété.

Ces travaux du comité sont repris par d’autres comités, appelés en 1792 et 1793 « comité de secours public »

Cependant, si on regarde la DDHC ( 26 aout 1789 ) elle est muette sur cette question, elle ne consacre pas les idées qui sont développé dans ce comité de mendicité.

En revanche, on trouve une dispo dans la C de 1791, 3 septembre. Il y a la création de « l’établissement général de secours public pour élever les enfants abandonnés, soulagé les pauvres infirmes et fournir du travail au pauvre valide qui n’aurait pu s’en procurer »

ð    annonciateur de ce qu’on connaît.

Cet établissement n’a jms vu le jour.

La convention reprend la même idée et la constitution qui est du 24 juin 1793 retient ce qu’on appellerait «  le droit à l’assistance » en ce sens que l’article 22 de la déclaration qui précède la constitution,  dit «  les secours publics sont une dette sacrée » et la société doit assurer «  la subsistance aux citoyens malheureux, soit en leur procurant du travail, soit en assurant les moyens d’exister à ceux qui sont hors d’état de travailler ».

La déclaration des droits et des devoirs de l’homme et du citoyen qui précède la constitution de 1795 ne fait aucune mention des secours publics.

Ces préoccupations sont laissées de côté dans les textes. Depuis l’an 3 on considère que les devoirs ne doivent pas être déclarés dans les constitutions. ( droit et devoir en Chine)

À partir de l’an 3 il y a une sorte d’éclipse et l’assistance n’apparaît plus ds les textes constat du consulat, empire et monarchie de juillet.

Ms, ds des décrets impériaux on peut mettre à la charge des collectivités d’organiser des soupes populaires.

2ème République : 1848 constitution du 4 nov 1848

c’est un régime extrêmement intéressant du point de vue de la protection sociale et de la santé. La C comporte un préambule qui donne la tonalité de 1848 et dans ce préambule il est dit que la république doit protéger le citoyen et sa famille et « par une assistance fraternelle assurer l’existence des citoyens nécessiteux soit en leur procurant du travail dans les limites de ces ressources soit en donnant à défaut de la famille, des secours à ceux qui sont hors d’état de travailler »

de même il est dit qu’il doit être, prescrit par l’État, les départements et les communes « l’établissement de travaux publics propres à occuper des bras inoccupés » et l’assistance aux enfants abandonnés, aux infirmes et autres vieillards sans ressource que leur famille ne peut recueillir.

Ainsi, en 1848 la mise en œuvre de l’assistance se traduit principalement par quelque chose redevenu d’actualité, la réalisation du plein emploi qui incombe, dans la limite de ses moyens, à la collectivité publique.

Devoir de la colle de réaliser le plein emploi : conception très française.

La colle publique n’intervient qu’en second rang, le 1er groupe qui doit intervenir c’est la famille.

Les principes qui sont énoncés en 1848 s’inscrivent dans un contexte particulier. C’est celui d’une réaction à la monarchie de juillet qui a été renversée.

2 temps : février 1848 : effervescence, enthousiasme, sorte d’unanimité nationale.

C’est à ce moment-là qu’on va proclamer ce droit au travail et parallèlement dans l’enthousiasme, on crée les ateliers nationaux au profit des travailleurs sans emploi. Cette période ne va pas durer et après février il y a juin 1848 : soulèvement, révolte…

Dans la Constitution il n’y a plus ce droit au travail qu’on avait consacré dans le début de l’année.

1848 marque une étape ipt ds la formulation des droits économiques et sociaux, car il y a bien en 1848 la proclamation d’un certain nombre de droits sociaux : droit à l’instruction, droit à l’éducation professionnelle, droit à l’égalité des patrons et ouvriers et droit à l’assistance.

Si la colle publique doit intervenir, le constituant met aussi l’accent sur l’effort individuel et collectif.

« Il appartient aux citoyens de s’assurer par le travail, des moyens d’existence, et par la prévoyance, des ressources pour l’avenir. »

« La société doit favoriser et encourager  ( ≠ se doit. On se doit à soit même ms la société droite. L’Etat ne se doit jms, il doit) le développement du travail par les institutions de prévoyance et de crédit, par les institutions agricoles et les associations volontaires ».

Ces droits éco et sociaux s’inscrivent ds le cadre du pp de fraternité qui pour la 1ere fois est inscrit ds la devise république et donc on a parfois qualifié la C de 1848 la  « C de la fraternité » par opposition aux textes révolutionnaires de 1791 et 1793 plus attachés à la liberté et à l’égalité.

Le constituant de 1848 ne remet pas en cause les principes de l’individualisme libéral, mais, il entend en corriger les effets en reconnaissant la légitimité de l’action collective et de l’intervention publique.

La fraternité est conçue comme venant ou devant venir tempérer les effets de la liberté, de l’égalité, et prévenir les dérives possibles de la république vers le socialisme. ( « les socialismes de 1848)

Le 2nd empire ne dit rien sur les droits éco et sociaux.

La 3ème République ne dit pas plus sur les droits économiques et sociaux. Elle ne sera guère sociale. Elle a mis du temps sur le plan social

aucune loi sur la réparation des accidents du travail en 1895. Affaire Cames.

La loi sur les accidents du travail interviendra en 1898.

1943 : JCP transposé Pr les collaborateurs du SP.

La 1ère guerre va obliger à prendre un certain nombre de mesures. C’est le dvp de la mutualité qui commence sous le 2nd empire..

Mutualité est née ds le milieu agricole qui se dvp avant le milieu ouvrier.

2nd GM : bcp d’idées st dvp et notamment il y a la charte de l’Atlantique adoptée en 1941 par Churchill et Roosevelt et qui sera reprise par la Déclaration de Philadelphie et qui va affirmer le droit au travail.

Par ailleurs, il ne faut pas oublier qu’en Grande-Bretagne, et bien avant la France, il y avait le plan Beveridge qui va prévoir cette protection sociale et ce plan est lui même un héritage de Fabiens. ( Fabianisme a eu une forte influence,) les Fabiens diront qu’il faut une protection sociale.

Entre 40 et 44 Il y a aussi les réflexions formées par les mouvements de résistance. On a un courant socialiste qui regroupe socialiste non marxiste et socialiste marxiste.

Le 2eme mvt : le christianisme social qui s’alimente

Et le mvt anarchiste qui est traditionnellement assez ipt ds notre pays. Cela explique les débats qui ont eu lieu en 1945 – 46 pdt la naissance de la 4ème République.

Il y a un premier projet de constitution élaboré par une constituante : projet d’avril 1946 rejeté par le peuple français le 5 mai 46 par référendum. D’où l’élection d ‘une nouvelle constituante et l’élaboration d’un 2nd txte qui est devenu la C du 27 octobre 1956 qui s’ouvre non pas par une déclaration des droits, mais par un préambule qui d’un côté réaffirme les droits et libertés consacrés par la déclaration de 1789 et qui va vouloir compléter la déclaration de 1789 par un certain nombre de pp et notamment l’énumération d’un certain nombre de pp politiques, économiques et sociaux, qui sont qualifiés de « pp particulièrement nécessaires à notre temps ».

L’alinéa 11 comme la plupart des alinéas sus préambules sont rédigés d’une manière si large et vague que l’on ne peut pas en tirer un droit invocable ou justiciable directement.

Cette invocabilité a été refusée par le juge. Ne sont invocables que les dispositions qui comportent suffisamment de précision pour pouvoir être appliquées par le juge.

Pour que ce droit à la santé puisse acquérir une consistance réelle il faut des lois.

Seul le législateur peut dire le contenu de ce droit à la santé. Les lois en la matière sont désormais très nombreuses.

Concernant le débiteur, si le préambule institue une obligation on peut s’interroger sur le débiteur.

Ici on voit que c’est la Nation a qui il incombe de pourvoir à la garantie de la santé, de la sécurité matérielle, du repos et des loisirs.

Mais, renvoyer à la Nation c’est aussi de multiples interrogations.

Les pouvoirs publics de nouveau, parce qu’ils sont indirectement les représentants de la nation, ils disposent inévitablement d’un pvr d’appréciation pr déterminer les circonstances, l’organisation de la santé, et de la protection sociale.

On remarque que, dans cette obligation, fixée par le préambule il n’y a aucun choix imposé entre l’assistance d’un côté et la sécurité sociale de l’autre.

De même, le préambule ne dit rien sur le partage de cette obligation entre l’État au sens strict et les collectivités territoriales de la République.

On peut penser que c’est d’abord à l’Etat pris ds son sens strict qu’il incombe d’abord de répondre à l’injonction constitutionnelle et il est certain aussi qu’en 1946 c’est d’abord à lui que l’on pensait.

Par la suite et notamment sous la Vème République, le rôle des collectivités territoriales en matière de santé publique va se poser de plus en plus et l’on va considérer qu’un partage des compétences doit aussi être opéré entre l’Etat et les collectivité T.

Par ailleurs, il ne faut pas oublier que l’hôpital est demeuré un établissement public local, cad d’abord communal ou intercommunal et cela bien que la zone de desserte d’un hôpital dépasse de très loin le cadre d’une commune.